Displasia de desarrollo de cadera

Autor: Juan Sánchez Palacios

Se puede definir como una patología que afecta al normal desarrollo de la articulación de la cadera en el lactante. Exige un correcto manejo desde el inicio, ya que una detección y tratamiento precoz evitan multitud de complicaciones, que en algunos casos pueden llegar a ser graves.

¿Qué es la Displasia de desarrollo de cadera?

Frente al concepto tradicional y estático de luxación congénita de cadera, donde se entiende que el problema es que la cabeza femoral ha perdido su normal relación anatómica con el acetábulo (estructura anatómica de la pelvis, donde se aloja la cabeza femoral) se ha impuesto un concepto más amplio y dinámico. Actualmente hemos de entender que la displasia de desarrollo de cadera engloba distintas situaciones, que pueden afectar a:

• La forma: existen displasias propiamente dichas, es decir, alteraciones de la forma de la articulación de la cadera, pero en otros casos esta forma, al menos de inicio, es normal.
• La Posición: la caderas tanto al nacer, como en los primeros meses de vida, puede estar luxadas (la cabeza del fémur pierde el contacto de forma completa con el acetábulo), pueden estar subluxadas (el contacto no es completo pero se mantiene en parte) o puede existir displasia sin alteración de la posición.
• De la Estabilidad: las caderas patológicas del lactante pueden estables, independientemente de su posición o inestables, es decir, que su posición puede alterarse con maniobras que implican movimientos concretos. Así hablamos de caderas luxables, subluxables, luxadas reductibles, subluxadas reductibles o normales.

Además frente el concepto tradicional de que esta patología se presentaba al nacer, actualmente sabemos que se puede desarrollar a lo largo de la lactancia (primer año de vida).

¿Por qué es tan importante la detección precoz?

Para el correcto desarrollo de una articulación es fundamental que las superficies óseas establezcan una relación anatómica adecuada desde su formación, en la etapa fetal. En caso de que esto no sucede aparece una alteración de la forma de la misma. En el caso concreto de la cadera, sabemos que si desde la etapa embrionaria, la cabeza femoral no establece una relación adecuada con el acetábulo, ambos se irán “ deformando” dando lugar a una displasia.
Cuanto más displásica sea la articulación, más difícil resultará obtener una correcta resolución de este proceso. Una vez diagnosticada la displasia de desarrollo de cadera, esta deberá ser tratada de forma precoz, siendo la edad de 6 meses clave para obtener buenos resultados. Se acepta por el contrario, como norma general, que los resultados serán pobres si se alcanza la edad de 2-3 años con una cadera inestable y morfológicamente anormal.
Es importante recordar que ni mucho menos todas las caderas que de inicio muestren algún tipo de inestabilidad en las primeras semanas de vida, deben de ser tratadas, ya que la mayoría se resolverán espontáneamente (hasta el 60-80% según la guía AAOS o el 88% según el propio Barlow). Por eso es importante conocer la evolución natural de esta patología, conocer las distintas manifestaciones clínicas e interpretar adecuadamente los datos obtenidos en las pruebas complementarias, y así poder evitar tanto el sobretratamiento como un retraso terapeútico.

Pero, ¿Cómo se detecta?

Es fundamental una correcta exploración física que permita sospechar la patología, para luego confirmarla con pruebas de imagen.
De forma general podemos decir que una exploración se considera positiva cuando las maniobras de Barlow y Ortolani lo son (maniobras exploratorias que permiten poner de manifiesto la inestabilidad y reductibilidad de la cadera del lactante). Es fundamental realizarlas de forma correcta, ya que si ambas maniobras son positivas la probabilidad de que la cadera sea patológica es muy alta (hasta el 98% según estudios). Por el contrario la probabilidad de que siendo estas maniobras negativas, realmente exista una alteración en las caderas del bebé, depende mucho del examinador.
Más allá de los 3 meses de edad, estas maniobras pierden potencia diagnóstica. Aparecen por tanto los llamados signos de alarma (ya no tenderemos un examen positivo), que serán la limitación de la abducción de cadera, dismetría y asimetría de pliegue poplíteo. La existencia de algunos de estos síntomas debe de alertarnos ante la posible presencia de displasia de desarrollo de cadera, pero pueden ser indicativos de otros procesos.
Cuanto más mayor sea el niño, generalmente, más clínica va a presentar, especialmente cuando deambulan dando lugar a una cojera. Nuestro objetivo será evitar llegar a este rango de edad sin un correcto diagnóstico y tratamiento.

Dentro del manejo diagnóstico, es fundamental, la realización de pruebas de imagen, ya que como hemos visto, no hay signos patognomónicos y su capacidad de detección está en relación a la edad del paciente e incluso experiencia del examinador.

¿Cuándo se deben de pedir pruebas de imagen?

En general se acepta que la ecografía es la prueba de elección hasta los 4 meses. A partir de los 6 meses, por las características del desarrollo de las estructuras que configuran la articulación de la cadera, pasa a ser necesaria la radiografía. Entre los 4 y los 6 meses, la prueba de elección dependerá de características individuales del paciente e incluso de aspectos técnicos, aunque como norma general se intenta en primer lugar la realización de una ecografía por ser una prueba no radiante.

Si sumamos los hallazgos clínicos, los ponemos en relación al conocimiento de la historia natural del proceso y la edad de máxima rentabilidad de las pruebas, se puede establecer, a grandes rasgos, 4 grupos:

a) Recién nacidos hasta los 2 meses con caderas con exploración positiva ( Barlow y Ortolani +) se deberá realizar una ecografía lo antes posible, para confirmar el diagnóstico.
b) Recién nacidos hasta los 2 meses con exploración con signos de alarma (limitación de abducción de cadera, dismetría o asimetría de pliegues poplíteos) se deberán reevaluar a los 2 meses como máximo, aunque de inicio y a menos que existan factores de riesgo, no se debe de solicitar prueba complementaria.
c) A partir de los 2 meses y hasta los 6 meses, si existen signos de alarma, independientemente de factores de riesgo, se solicitará una ecografía.
d) A partir de los 6 meses, si existen signos de alarma, se solicitará una radiografía.

¿Cuáles son los factores de riesgo?

Es importante saber que existen situaciones especiales donde, aunque no exista una exploración física positiva, puede resultar útil evaluar ecográficamente la cadera del lactante. Esto se debe a que existen situaciones que predisponen al desarrollo de displasia de cadera. Determinar cuáles son y por tanto cuando pedir una ecografía de screening ha sido objeto de controversia. Para resumir, lo que generalmente son aceptados son sexo femenino con parto de nalgas e historia familiar positiva. Si se combinan el riesgo es mucho mayor. Otro factor de riesgo importante, ante el cuál es preciso solicitar ecografía es la coexistencia con el pie equinovaro congénito. Más controvertidos son, y que actualmente no está claro que haya que realizar estudio de imagen de rutina, el torticollis muscular congénito, otras anomalías congénitas del pie, primiparidad, parto múltiple, oligoamnios o macrosomía.

¿Cuándo y cómo tratar?

Ante todo hay que tener en consideración que cada caso debe de plantearse de forma individual. Aún así la estrategia terapéutica en la displasia de desarrollo de cadera tiene un objetivo común que es conseguir y mantener una reducción concéntrica de la cabeza femoral en el acetábulo con el fin de que exista una normalización en el desarrollo de la articulación.
Los dos factores fundamentales a la hora de decidir que tratamiento es el más adecuado son la edad del paciente y la severidad de la afección. Con estas líneas generales podemos establecer una visión general del abordaje terapéutico:

a) Hasta los 6 meses de edad, en aquellos casos confirmados de inestabilidad o luxación, el tratamiento inicial de elección suele ser una ortesis de aducción, la cuál obtiene la reducción concéntrica de la cabeza femoral a expensas de mantener la misma en posición de flexión y abducción (separación). Existen muchas variantes de dispositivos, siendo el arnés de pavlik el más extendido.
b) A partir de los 6 meses y hasta los 18 meses, suele ser necesario una reducción cerrada bajo anestesia general y un posterior yeso en spica. También es la alternativa en caso de que la ortesis no sea efectiva en niños menores de 6 meses.
c) En caso de que no se consiga la reducción concéntrica con este método, y especialmente entre los 12 y los 18 meses, el método de elección suele ser la reducción quirúrgica abierta. También sería la alternativa terapéutica en caso de que la reducción cerrada no fuese efectiva, antes del año de edad.
d) A partir de los 2 años, en caso de que los tratamientos anteriores no fuesen efectivos o en caso de diagnóstico muy tardío, suele ser necesario asociar osteotomías de acortamiento femoral con o sin osteotomía pélvica.

Las principales complicaciones derivadas de estas terapias son la neuropatía femoral y la necrosis avascular de la cabeza femoral.

Para finalizar…

1. La presencia de ruidos de pequeña intensidad al movilizar la cadera, conocidos como clicks de cadera, si aparecen aislados no son indicadores de patología. Reflejan la laxitud propia de las articulaciones del lactante y tienen su origen en partes blandas (generalmente cápsula articular o ligamentos)
2. La presencia de una asimetría de pliegue cutáneo (no de pliegue poplíteo) aislada, tampoco refleja patología y no justifica la realización de pruebas complementarias y menos de iniciar tratamientos.
3. La recomendación de usar un doble pañal carece de evidencia científica. Es más, muchas guías de práctica clínica la rechazan dado que pudiese retrasar, en caso de ser necesario, el inicio de una terapia efectiva.

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